Quando uma prótese tem um componente cimentado e o outro não, é considerada prótese híbrida de quadril, independentemente da superfície de contato, sendo mais comum as que têm componente acetabular não cimentado e o femoral cimentado.
POR QUE USAR HÍBRIDA?
Sua utilização foi iniciada no início da década de 1980 quando já se conheciam as falhas das próteses cimentadas, especialmente as de Charnley e com a entrada das não cimentadas no mercado.
Seguem os quatro fatores que influíram na difusão da híbrida para tratar o desgaste do quadril:
- Aumento da ocorrência de soltura tardia de componentes;
- Resultados positivos dos componentes acetabulares;
- Alto índice de osteólise em torno dos componentes femorais não cimentados;
- Resultados excelentes das hastes femorais a longo prazo.
O NIH, National Institute of Health, do EUA, obteve o consenso referente à artroplastia total do quadril de que a técnica de prótese híbrida do quadril é a melhor opção. Outro ponto de referência é poder utilizar diferentes superfícies de contato.
Com a controvérsia do melhor ponto para fixação, Charnley fez a fixação dos dois componentes com polimetilmetacrilato, ou cimento ósseo, obtendo nos primeiro 10 anos de seguimento excelente taxa de sobrevivência das próteses, e o mesmo não ocorreu com mais de 15 anos de seguimento. Para uma geração de cirurgiões norte-americanos, não treinados na técnica, a cimentação acetabular é difícil de ser aplicada, por conta da alta taxa de soltura.
As linhas de radiolucência estão relacionadas à soltura do componente, principalmente quando atinge área maior que 2 mm em torno do cimento. Mesmo estando bem demarcadas, nem sempre ocorre correlação clínica, tendo, como alternativa, as próteses metálicas cimentadas, conhecidas como metal-backet.
ALTERNATIVAS SEM POROSIDADE
Depois da segunda metade de 1970 e nos anos 80 apareceram alternativas de modelos de próteses não cimentadas, inicialmente rosqueadas sem porosidade, sendo cobertas por revestimento poroso, propiciando melhora considerável nos resultados a médio prazo.
Vale considerar que a fixação do componente acetabular foi mais aprovada com a introdução do conceito press-fit, que tem a representação de um prego entrando na madeira que, como o osso, está sujeira à deformidade plástica com a penetração do prego, acomodando-se depois ao redor dele e se fixando nessa posição, necessitando que o acetábulo fosse raspado com fresas sequenciais.
A fixação do parafuso é indicada para gerar fixação inicial até a integração biológica. Existem autores que argumentam contra o uso dos parafusos, por conta da osteólise ao redor, além dos orifícios da prótese que poderiam servir para o surgimento de micropartículas ocasionando a osteólise em torno do implante. Gaffey e cols. fizeram comparações levando em conta a durabilidade e o desgaste no polietileno nos componentes acetabulares, tanto cimentados quanto não cimentados, nas artroplastias realizadas pelo mesmo cirurgião ortopedista com seguimento mínimo de 13 a25 anos, quando se constatou que os acetábulos não cimentados de Harris-Galante I (seguimento de 15 anos) apresentaram maior resistência comparados aos componentes cimentados de Charnley. O desgaste do polietileno foi superior nas próteses de Harris-Galante I com cabeça de 28 mm, se comparadas com as próteses de Charnley com cabeça de 22 mm em 15 a 25 anos de seguimento.
OSTEÓLISE
É importante ressaltar que a osteólise se trata de problema de ordem multifatorial e que depende do desenho do componente acetabular, da posição de colocação, do tamanho da cabeça femoral, além do tipo e espessura do polietileno, das técnicas usadas na esterilização e da atividade do paciente. Para reduzir a osteólise, o médico ortopedista poderá utilizar polietileno de maior resistência ou optar por diversas superfícies de contato., que poderá ser cerâmica-cerâmica ou metal-metal.
Tão logo começaram a surgir falhas nas fixações cimentadas das próteses de Charnley, foi dada a largada para se encontrar novas alternativas de hastes femorais não dependentes de cimento ósseo, dando lugar às hastes não cimentadas, sendo, inicialmente, providas de porosidade estendida, de forma que o processo de osteointegração pudesse ocorre cobrindo toda a haste. Em paralelo ao desenvolvimento das hastes não cimentadas, ocorreram também melhorias nas técnicas de cimentação, o que representou considerável melhora na ação das hastes femorais cimentadas, tendo reflexo direto na sua resistência.
FALHAS NA TÉCNICA
A técnica de cimentação que foi, num primeiro momento, apresentada por Charnley constava da aplicação do polimetilmetacrilato (cimento ósseo) de forma manual na parte interna do canal medular que, apesar de propiciar longa duração, apresentava falhas especialmente por conta da forma, simples, de introduzir o cimento ao osso.
A segunda geração dessa técnica já ofereceu a cimentação retrógada com pistola, do distal para proximal, com o plugue distal – dispositivo plástico com a função de impedir que ocorresse a progressão do cimento no sentido caudal – diminuindo em larga escala os riscos de tromboembolismo, resultante da pressurização do cimento. Com essa técnica, o medico ortopedista poderia conseguir o melhor padrão de cimentação, proporcionando bem maior durabilidade do implante, com a ressalva da técnica de ter sido aplicada da forma correta.
O especialista em quadril não poderá fazer a fixação em superfície lisa, pelo fato de o cimento ósseo não apresentar propriedade de adesividade. O leito ósseo deverá apresentar osso esponjoso de forma que o cimento, quando pressurizado, tivesse a capacidade de penetrá-lo, exclusivamente para o lado acetabular. Nesse caso, o fêmur deverá ter osso esponjoso, se não deverá ser colocado enxerto ósseo com a alternativa de alterar tanto a técnica quanto o tipo de implante utilizado.
Podemos falar que a técnica da terceira geração consiste na introdução do misturador a vácuo com a finalidade de diminuir as bolhas de ar na parte interna. As próteses cimentadas têm duas possibilidades de superfície: polida ou rugosa. Os estudos baseados e hastes cimentadas com técnicas consideradas de última geração, mesmo com seguimentos restritos a médio prazo, apresentaram taxas de revisão e de soltura muito baixas, motivando a continuidade de aplicação da técnica. Com a eliminação dos radicais livres das cadeias de polietileno foi conseguido um passo à frente no seu uso, por conta, fundamentalmente, da esterilização inadequada e oxidação pelo fato dos radicais agruparem-se e gerassem partículas de polietileno. Consulte seu médico para entender mais sobre a prótese híbrida de quadril.
